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Formulaire d’aide financière
Formulaire d’aide financière
Louise
2020-08-07T09:55:18-04:00
Étape
1
sur
4
25%
Coordonnées et milieu de vie du bénéficiaire
Nom du bénéficiaire
*
Prénom
Nom
Date de naissance du bénéficiaire
*
MM slash JJ slash AAAA
Le bénéficiaire est majeur (18 ans ou plus)?
*
Oui
Non
L'usager vit
*
Avec sa famille naturelle
De façon autonomne dans son propre logement
En ressource d'hébergement (RI, RAC, RTF)
État civil du bénéficiaire
*
Célibataire
Union de fait
Marié
Divorcé/séparé
Veuf
Adresse du bénéficiaire
*
Adresse postale
Ville
Code postal
Téléphone principal
*
Courriel
*
Portrait de famille
À remplir si le bénéficiaire vit en famille naturelle (peu importe son âge) ou s’il vit dans un autre milieu et qu’il a 17 ans et moins.
Nom complet du parent #1
*
État civil du parent #1
*
Célibataire
Union de fait
Mariée
Divorcée/séparée
Veuve
Nom complet du parent #2
État civil du parent #2
Célibataire
Union de fait
Mariée
Divorcée/séparée
Veuve
Remarque ou informations additionnelles
Informations sur la fratrie
Si la famille a d'autres enfants que le bénéficiaire, veuillez indiquer combien, leur âge et si ils habitent à la maison.
Situation financière du bénéficiaire
À remplir si le bénéficiaire a 18 ans et plus.
Revenu annel brut du bénéficiaire
*
Choisir votre situation:
*
Je dois soumettre la preuve de revenus pour la demande en cours
J’ai déjà fourni la preuve de revenus de l’année fiscale la plus réçente
Je fournirai la preuve de revenus dans les 5 prochains jours ouvrables à dons@lerenfort.com
Deux premières pages de votre déclaration de revenus du Québec, incluant la ligne 199 (revenu total), la ligne 275 (revenu net) et la ligne 51 au besoin (revenu du conjoint).
*
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 GB.
Situation financière du conjoint
Quel est le revenu annuel brut du conjoint?
*
Choisir votre situation:
*
Je dois soumettre la preuve de revenus du conjoint pour la demande en cours
J’ai déjà fourni la preuve de revenus de l’année fiscale la plus réçente
Je fournirai la preuve de revenus du conjoint dans les 5 prochains jours ouvrables à dons@lerenfort.com
Pour le conjoint: Deux premières pages de la déclaration de revenus du Québec, incluant la ligne 199 (revenu total), la ligne 275 (revenu net) et la ligne 51 (revenu du conjoint).
*
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 GB.
Situation financière des parents
À remplir si le bénéficiaire vit en famille naturelle (peu importe son âge) ou s’il vit dans un autre milieu et qu’il a 17 ans et moins.
Revenu annuel brut du parent #1
*
Revenu annuel brut du parent #2
Le conjoint est-il le père/mère de l'enfant?
Oui
Non
Choisir votre situation:
*
Je dois soumettre la preuve de revenus des parents pour la demande en cours
J’ai déjà fourni la preuve de revenus de l’année fiscale la plus réçente
Je fournirai la preuve de revenus des parents dans les 5 prochains jours ouvrables à dons@lerenfort.com
Pour les parents: Deux premières pages de la déclaration de revenus du Québec, incluant la ligne 199 (revenu total), la ligne 275 (revenu net) et la ligne 51 (revenu du conjoint).
*
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Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 GB.
Diagnostic(s)
Diagnostic
*
Déficience intellectuelle légère (DIL)
Déficience intellectuelle moyenne (DIM)
Déficience intellectuelle sévère (DIS)
Trouble du spectre de l'autisme (TSA) sans DI
Trouble du spectre de l'autisme (TSA) avec DI
Déficiences associées
Visuelle (cécité)
Visuelle (porte des lunettes)
Auditive (surdité)
Auditive (porte un appareil auditif)
Mobilité : se déplace avec des appareils de marche ou avec un fauteuil roulant
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic doit obligatoirement être confirmé de l'une des deux façons suivantes: (1) En inscrivant le nom de l'intervenant(e) social(e) au dossier ou (2) en fournissant une preuve écrite d’un professionnel de la santé).
Le bénéficiaire est suivi par un.e intervenant.e social.e
*
Oui
Non
Nom de l'intervenant(e) social(e)
*
Prénom
Nom
Preuve de diagnostic de DI ou TSA (non-nécessaire si l'usager a un intervenant(e) attitré au dossier)
*
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Taille max. des fichiers : 10 GB.
Commentaires sur le diagnostic
La demande
Est-ce votre première demande d'aide financière à la Fondation Le Renfort?
*
Oui
Non
Ne sais pas
Montant de l'aide financière demandée
*
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
1200
.
En quoi consiste votre demande et en quoi est-elle importante pour vous?
*
Recevez-vous de l’aide financière d'autres organismes pour répondre à ce besoin? (exemple : CLSC, autres fondations, etc.)?
*
Oui
Non
Si vous avez fait d'autre démarches avant de présenter cette demande et qu'elles ont été refusées, veuillez les détailler ici:
Participation de la part du bénéficiaire et/ou sa famille*
Nous recommandons que la famille ou l’individu contribue autant que possible avec un minimum de 10%. La contribution n’est pas obligatoire, mais fortement suggérée pour démontrer l’intérêt, l’effort et la responsabilisation. La participation peut être monétaire ou autre, comme par exemple : coût de l’uniforme, transport, carte de membre, frais d’inscription, etc.
Documents pertinent à votre demande (ex. soumission, liste d'items avec prix, etc.)
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Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 GB.
(Optionnel) Autres documents pertinent à votre demande
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 GB.
Signature électronique
Date
*
MM slash JJ slash AAAA
Signature électronique de la personne ayant rempli la demande
*
Prénom
Nom
Lien de cette personne avec l'usager
*
Je fais cette demande pour moi-même
Intervenant(e)
Parent
Tuteur(e)
Ressource (RI ou RTF)
Autre
Courriel de l'intervenant.e
*
Déclaration de responsabilité
*
En cochant cette case, je confirme avoir lu et compris l’intégralité de la politique de don. Je comprends que toute information erronée ou incomplète peut occasionner un délai de traitement plus long ou un refus.
Nombre
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