Formulaire d'aide financière

Coordonnées et milieu de vie du bénéficiaire
Nom du bénéficiaire*
Prénom Nom
Est-ce une demande pour une personne mineure? (moins de 18 ans)*
- Oui
- Non
Date de naissance du bénéficiaire*
Mois
Jour
Année
L'usager vit*
- Avec sa famille naturelle
- De façon autonomne dans son propre logement
- En ressource d'hébergement (RI, RAC, RTF)
Adresse du bénéficiaire*
Adresse postale Ville Code postal
Téléphone principal*
Courriel
Portrait de famille
À remplir si le bénéficiaire vit en famille naturelle (peu importe son âge) ou s’il vit dans un autre milieu et qu’il a 17 ans et moins.
Nom complet de la mère*
État civil de la mère*
Nom complet du père*
État civil du père*
Remarque ou informations additionnelles
Informations sur la fratrie

Si la famille a d'autres enfants que le bénéficiaire, veuillez indiquer combien, leur âge et si ils habitent à la maison.

Situation financière du bénéficiaire
Toutes les demandes doivent être accompagnées de copie(s) de la déclaration de revenus du Québec (le téléchargement se fera à la fin du formulaire).
Revenu annel brut du bénéficiaire (s'il est mineur, inscrire 0$)*
État civil du bénéficiaire*
Si le bénéficiaire a un conjoint, quel est le revenu annuel brut du conjoint?
Situation financière des parents
À remplir si le bénéficiaire vit en famille naturelle (peu importe son âge) ou s’il vit dans un autre milieu et qu’il a 17 ans et moins. Toutes les demandes doivent être accompagnées de copie(s) de rapport d’impôt de l’année précédente (au fédéral, page démontrant la ligne 150 ou au provincial, page démontrant la ligne 199).
Revenu annuel brut de la mère
Revenu annuel brut du père
Le conjoint est-il le père/mère de l'enfant?
- Oui
- Non

La demande
Est-ce votre première demande d'aide financière à la Fondation Le Renfort?*
- Oui
- Non
- Ne sais pas
Montant de l'aide financière demandée*
En quoi consiste votre demande (être le plus précis possible)?*
En quoi cette demande est importante pour vous et vous aiderait?*
Recevez-vous de l’aide financière d'autres organismes pour répondre à ce besoin? (exemple : CLSC, autres fondations, etc.)?*
- Oui
- Non
Avez-vous fait d'autres démarches avant de présenter cette demande à la Fondation?*
Participation de la part du bénéficiaire et/ou sa famille*

Nous recommandons que la famille ou l’individu contribue autant que possible avec un minimum de 10%. La contribution n’est pas obligatoire, mais fortement suggérée pour démontrer l’intérêt, l’effort et la responsabilisation. La participation peut être monétaire ou autre, comme par exemple : coût de l’uniforme, transport, carte de membre, frais d’inscription, etc.
Preuves et pièces justificatives à joindre
Deux premières pages de votre déclaration de revenus du Québec, incluant la ligne 199 (revenu total), la ligne 275 (revenu net) et la ligne 51 (revenu du conjoint).
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 GB.
Autres documents pertinent à votre demande (ex. soumission)
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 GB.
Preuve de diagnostic de DI ou TSA (non-nécessaire si l'usager a un intervenant(e) attitré au dossier)
Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 10 GB.
Nom de l'intervenant(e) social(e), le cas échéant
Prénom Nom
Signature électronique
Date*
MM slash JJ slash AAAA
Signature électronique de la personne ayant rempli la demande*
Prénom Nom
Lien de cette personne avec l'usager*

Étape 1 sur 4

Coordonnées et milieu de vie du bénéficiaire

Portrait de famille

Situation financière du bénéficiaire

Situation financière des parents

Diagnostic(s)

La demande

Preuves et pièces justificatives à joindre

Signature électronique

Titre

Formulaire d’aide financière

Étape 1 sur 4

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Portrait de famille

Situation financière du bénéficiaire

Situation financière des parents

Diagnostic(s)

La demande

Preuves et pièces justificatives à joindre

Signature électronique

Titre