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Formulaire d’aide financière
Formulaire d’aide financière
Andréanne Jalbert
2020-08-07T09:55:18-04:00
Étape
1
sur
5
20%
Coordonnées et milieu de vie du bénéficiaire
Nom du répondant qui présente la demande
*
Prénom
Nom
Lien avec l'usager
*
Intervenant(e)
Parent
Tuteur(e)
Ressource intermédiaire
Je fais cette demande pour moi-même
Autre
Nom de l'usager
*
Prénom
Nom
Âge de l'usager
*
L'usager vit
*
Avec sa famille naturelle
En appartement de façon autonomne
En ressource de type familial (RTF)
En résidence à assistance continue (RAC)
Adresse de l'usager
*
Adresse postale
Ville
Code postal
Courriel
Téléphone à la maison
*
Téléphone cellulaire
Type de dossier
*
Adulte
Enfant
Portrait de famille
À remplir si le bénéficiaire vit en famille naturelle (peu importe son âge) ou s’il vit dans un autre milieu et qu’il a 17 ans et moins.
Nom de la mère
État civil de la mère
Mariée
Divorcée/séparée
Union de fait
Célibataire
Veuve
Nom du père
État civil du père
Marié
Divorcé/séparé
Union de fait
Célibataire
Veuf
Remarque ou informations additionnelles
Informations sur la fratrie
Si la famille a d'autres enfants que le bénéficiaire, veuillez indiquer combien, leur âge et si ils habitent à la maison.
Situation financière de l'usager
Toutes les demandes doivent être accompagnées de copie(s) de rapport d’impôt de l’année précédente (au fédéral, page démontrant la ligne 150 ou au provincial, page démontrant la ligne 199).
Revenu annel brut du bénéficiaire, s'il a 18 ans et plus
Cochez si sous curatelle
Publique
Privée
Statut civil du bénéficiaire
Si le bénéficiaire a un conjoint (e), quel est le revenu annuel brut* du conjoint(e)?
Situation financière des parents
À remplir si le bénéficiaire vit en famille naturelle (peu importe son âge) ou s’il vit dans un autre milieu et qu’il a 17 ans et moins. Toutes les demandes doivent être accompagnées de copie(s) de rapport d’impôt de l’année précédente (au fédéral, page démontrant la ligne 150 ou au provincial, page démontrant la ligne 199).
Revenu annuel brut de la mère
Occupation de la mère
Revenu annuel brut du père
Occupation du père
Le conjoint(e) est-il le père/mère de l'enfant?
Oui
Non
Y a t'il eu des changements à votre situation financière depuis votre dernière déclaration d'impôt? Expliquez :
Preuves de revenus à joindre
Afin de traiter votre demande, veuillez joindre la/les copie(s) de(s) rapport(s) d’impôt de l’année précédente pour chaque personne ci-haut ayant un revenu déclaré (au fédéral, page démontrant la ligne 150 ou au provincial, page démontrant la ligne 199).
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 10 GB.
Types de fichiers acceptés : i.e, jpg, gif, png, pdf.
Diagnostic(s)
Déficience intellectuelle
Légère
Moyenne
Sévère
Trouble du spectre de l'autisme
Sans déficience intellectuelle
Avec DI légère
Avec DI moyenne
Avec DI sévère
Autre (précisez)
Déficiences associées
Visuelle (cécité)
Visuelle (porte des lunettes)
Auditive (surdité)
Auditive (porte un appareil auditif)
Mobilité : se déplace avec des appareils de marche ou avec un fauteuil roulant
Autre (précisez):
La demande
Est-ce votre première demande?
*
Oui
Non
Ne sais pas
Montant de l'aide financière demandée
*
En quoi consiste votre demande (être le plus précis possible)?
*
Est-ce que ce don couvre une période de temps?
*
Oui
Non
En quoi cette demande est importante pour vous et vous aiderait?
Recevez-vous de l’aide financière d'autres organismes pour répondre à ce besoin? (exemple : CLSC, autres fondations, etc.)?
*
Oui
Non
Avez-vous fait d'autres démarches avant de présenter cette demande à la Fondation?
*
Participation de la part du bénéficiaire et/ou sa famille*
*
*La famille ou l’individu doit contribuer autant que possible avec un minimum de 10%. La contribution n’est pas obligatoire, mais fortement suggérée pour démontrer l’intérêt, l’effort et la responsabilisation. La participation peut être monétaire ou autre, comme par exemple : coût de l’uniforme, transport, carte de membre, frais d’inscription, etc.
Documents à joindre selon la demande
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 10 GB.
Exemples : preuves de revenus, soumission, inscription, rapport d'un expert, etc.
Δ
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