Passer au contenu
DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE
FAIRE UN DON EN LIGNE
ACCUEIL
À PROPOS
Mission et valeurs
Territoire desservi
Équipe
Conseil d’administration
Partenaires
Rapports annuels
PROJETS
Aide financière
Maison des Arts
Qu’est-ce que la Maison des Arts?
Campagne de financement
Maison Tourbillon et Diapason
NOUVELLES
ÉVÉNEMENTS
GALERIE
CONTACT
Formulaire d’aide financière
Formulaire d’aide financière
Andréanne Jalbert
2020-08-07T09:55:18-04:00
Étape
1
sur
4
25%
Coordonnées et milieu de vie du bénéficiaire
Nom du bénéficiaire
*
Prénom
Nom
Est-ce une demande pour une personne mineure? (moins de 18 ans)
*
Oui
Non
Date de naissance du bénéficiaire
*
Mois
Jour
Année
L'usager vit
*
Avec sa famille naturelle
De façon autonomne dans son propre logement
En ressource d'hébergement (RI, RAC, RTF)
Adresse du bénéficiaire
*
Adresse postale
Ville
Code postal
Téléphone principal
*
Courriel
Portrait de famille
À remplir si le bénéficiaire vit en famille naturelle (peu importe son âge) ou s’il vit dans un autre milieu et qu’il a 17 ans et moins.
Nom complet de la mère
*
État civil de la mère
*
Célibataire
Union de fait
Mariée
Divorcée/séparée
Veuve
Nom complet du père
*
État civil du père
*
Célibataire
Union de fait
Marié
Divorcé/séparé
Veuf
Remarque ou informations additionnelles
Informations sur la fratrie
Si la famille a d'autres enfants que le bénéficiaire, veuillez indiquer combien, leur âge et si ils habitent à la maison.
Situation financière du bénéficiaire
Toutes les demandes doivent être accompagnées de copie(s) de la déclaration de revenus du Québec (le téléchargement se fera à la fin du formulaire).
Revenu annel brut du bénéficiaire (s'il est mineur, inscrire 0$)
*
État civil du bénéficiaire
*
Aucun (mineur)
Célibataire
Union de fait
Marié
Divorcé/séparé
Veuf
Si le bénéficiaire a un conjoint, quel est le revenu annuel brut du conjoint?
Situation financière des parents
À remplir si le bénéficiaire vit en famille naturelle (peu importe son âge) ou s’il vit dans un autre milieu et qu’il a 17 ans et moins. Toutes les demandes doivent être accompagnées de copie(s) de rapport d’impôt de l’année précédente (au fédéral, page démontrant la ligne 150 ou au provincial, page démontrant la ligne 199).
Revenu annuel brut de la mère
Revenu annuel brut du père
Le conjoint est-il le père/mère de l'enfant?
Oui
Non
Diagnostic(s)
Diagnostic
*
Déficience intellectuelle légère (DIL)
Déficience intellectuelle moyenne (DIM)
Déficience intellectuelle sévère (DIS)
Trouble du spectre de l'autisme (TSA) sans DI
Trouble du spectre de l'autisme (TSA) avec DI
Déficiences associées
Visuelle (cécité)
Visuelle (porte des lunettes)
Auditive (surdité)
Auditive (porte un appareil auditif)
Mobilité : se déplace avec des appareils de marche ou avec un fauteuil roulant
Autre (précisez):
La demande
Est-ce votre première demande d'aide financière à la Fondation Le Renfort?
*
Oui
Non
Ne sais pas
Montant de l'aide financière demandée
*
En quoi consiste votre demande (être le plus précis possible)?
*
En quoi cette demande est importante pour vous et vous aiderait?
*
Recevez-vous de l’aide financière d'autres organismes pour répondre à ce besoin? (exemple : CLSC, autres fondations, etc.)?
*
Oui
Non
Avez-vous fait d'autres démarches avant de présenter cette demande à la Fondation?
*
Participation de la part du bénéficiaire et/ou sa famille*
Nous recommandons que la famille ou l’individu contribue autant que possible avec un minimum de 10%. La contribution n’est pas obligatoire, mais fortement suggérée pour démontrer l’intérêt, l’effort et la responsabilisation. La participation peut être monétaire ou autre, comme par exemple : coût de l’uniforme, transport, carte de membre, frais d’inscription, etc.
Preuves et pièces justificatives à joindre
Deux premières pages de votre déclaration de revenus du Québec, incluant la ligne 199 (revenu total), la ligne 275 (revenu net) et la ligne 51 (revenu du conjoint).
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 GB.
Autres documents pertinent à votre demande (ex. soumission)
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 GB.
Preuve de diagnostic de DI ou TSA (non-nécessaire si l'usager a un intervenant(e) attitré au dossier)
Déposer les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Taille max. des fichiers : 10 GB.
Nom de l'intervenant(e) social(e), le cas échéant
Prénom
Nom
Signature électronique
Date
*
MM slash JJ slash AAAA
Signature électronique de la personne ayant rempli la demande
*
Prénom
Nom
Lien de cette personne avec l'usager
*
Je fais cette demande pour moi-même
Intervenant(e)
Parent
Tuteur(e)
Ressource (RI ou RTF)
Autre
Δ
Fermer la vue rapide du produit
×
Titre
Page load link
Aller en haut