Formulaire d'aide financière

Coordonnées et milieu de vie du bénéficiaire
Nom du répondant qui présente la demande*
Prénom Nom
Lien avec l'usager*
Nom de l'usager*
Prénom Nom
Âge de l'usager*
L'usager vit*
- Avec sa famille naturelle
- En appartement de façon autonomne
- En ressource de type familial (RTF)
- En résidence à assistance continue (RAC)
Adresse de l'usager*
Adresse postale Ville Code postal
Courriel
Téléphone à la maison*
Téléphone cellulaire
Type de dossier*
- Adulte
- Enfant

Portrait de famille
À remplir si le bénéficiaire vit en famille naturelle (peu importe son âge) ou s’il vit dans un autre milieu et qu’il a 17 ans et moins.
Nom de la mère
État civil de la mère
Nom du père
État civil du père
Remarque ou informations additionnelles
Informations sur la fratrie
Si la famille a d'autres enfants que le bénéficiaire, veuillez indiquer combien, leur âge et si ils habitent à la maison.

Situation financière de l'usager
Toutes les demandes doivent être accompagnées de copie(s) de rapport d’impôt de l’année précédente (au fédéral, page démontrant la ligne 150 ou au provincial, page démontrant la ligne 199).
Revenu annel brut du bénéficiaire, s'il a 18 ans et plus
Cochez si sous curatelle
- Publique
- Privée
Statut civil du bénéficiaire
Si le bénéficiaire a un conjoint (e), quel est le revenu annuel brut* du conjoint(e)?
Situation financière des parents
À remplir si le bénéficiaire vit en famille naturelle (peu importe son âge) ou s’il vit dans un autre milieu et qu’il a 17 ans et moins. Toutes les demandes doivent être accompagnées de copie(s) de rapport d’impôt de l’année précédente (au fédéral, page démontrant la ligne 150 ou au provincial, page démontrant la ligne 199).
Revenu annuel brut de la mère
Occupation de la mère
Revenu annuel brut du père
Occupation du père
Le conjoint(e) est-il le père/mère de l'enfant?
- Oui
- Non
Y a t'il eu des changements à votre situation financière depuis votre dernière déclaration d'impôt? Expliquez :
Preuves de revenus à joindre
Afin de traiter votre demande, veuillez joindre la/les copie(s) de(s) rapport(s) d’impôt de l’année précédente pour chaque personne ci-haut ayant un revenu déclaré (au fédéral, page démontrant la ligne 150 ou au provincial, page démontrant la ligne 199).
Déposer les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : i.e, jpg, gif, png, pdf.

La demande
Est-ce votre première demande?*
- Oui
- Non
- Ne sais pas
Montant de l'aide financière demandée*
En quoi consiste votre demande (être le plus précis possible)?*
Est-ce que ce don couvre une période de temps?*
- Oui
- Non
En quoi cette demande est importante pour vous et vous aiderait?
Recevez-vous de l’aide financière d'autres organismes pour répondre à ce besoin? (exemple : CLSC, autres fondations, etc.)?*
- Oui
- Non
Avez-vous fait d'autres démarches avant de présenter cette demande à la Fondation?*
Documents à joindre selon la demande
Déposer les fichiers ici ou
Exemples : preuves de revenus, soumission, inscription, rapport d'un expert, etc.

Coordonnées et milieu de vie du bénéficiaire